Bilan des actions du ROF en 2019 et recommandations sur le 100% Santé Actualités


Bonjour, 

L’année 2019 aura été marquée par de nombreuses actualités, notamment les appels d’offres des réseaux de soins Santéclair, Itelis, Sévéane et Kalixia. Ces appels d’offres étant désormais clos, le temps du bilan est venu.

Si l’action du ROF s’est, tout au long des 6 derniers mois, exercée dans le respect du cadre légal actuel, à savoir l’avis de l’autorité de la concurrence de 2009 et la loi Le Roux de 2014, les enseignements suivants peuvent toutefois être tirés :
  1. Avec l’arrivée du 100% Santé, comme le ROF l’avait annoncé, l’intérêt économique des réseaux de soins a manifestement décru. Alors que le marché va vivre un choc de régulation en 2020, la plupart des réseaux n’ont rien trouvé de mieux à faire que de baisser toujours plus leurs tarifs, voire même d’imposer des prix sur les produits de classe A inférieurs aux tarifs négociés avec l’Etat, comme c’est par exemple le cas de Santéclair.
  2. La procédure mise en place par les réseaux de soins, avec une première salve au printemps 2019 d’appels d’offres « verriers » puis à l’automne 2019 les appels d’offres « opticiens », a pour but manifeste de diviser la filière et d’accroitre la pression financière et contractuelle sur les opticiens. Les appels d’offres « verriers » risquent de permettre aux réseaux de soins d’aller toujours plus loin dans le recueil des données de santé du patient, en contournant l’opticien.
  3. Un rapport de force avec les réseaux de soins est possible. Pour la première fois depuis 10 ans, il y a eu moins de candidats à chaque appel d’offres, rendant plus difficile la constitution de nouveaux conventionnements pertinents au niveau national. De même, le travail juridique mené par le ROF pour auditer chaque appel d’offres a permis d’identifier de nombreuses failles et lacunes, contraignant plusieurs opérateurs à multiplier les mises à jour de leur documentation contractuelle. Ce travail, fastidieux et peu visible, pourra servir dans les mois à venir dans le cadre d’éventuelles actions juridiques.
  4. Quand les outils juridiques pertinents sont mobilisés, dans le prolongement du rapport de l’IGAS de 2017, il devient possible de réellement rééquilibrer la relation avec un réseau de soins. Certes, le résultat final peut être en deçà de vos légitimes attentes, notamment au vu de certaines décisions, que personnellement je regrette. Néanmoins, d’autres échéances sont déjà à l’horizon, et le ROF, sous ma présidence, continuera à se mobiliser le plus efficacement possible pour que l’exercice dans et hors réseaux de soins soit à iso concurrence pour un opticien.
 
De même, le ROF a été reçu il y a quelques jours par la CNIL suite à ses saisines sur les appels d’offres des réseaux de soins et sur la mise en œuvre des codes de regroupement.
  1. En vue d’un futur avis en janvier 2020, la CNIL, qui avait reçu jusque-là les représentants des OCAM et des pouvoirs publics, a pu enfin entendre le point de vue des opticiens. Le ROF a présenté les enjeux des changements de nomenclature et de codes de regroupements, ainsi que les pratiques des complémentaires concernant la transmission de données de santé lors des demandes de prise en charge via OptoAMC ou les portails.
  2. Si rien ne laisse présager de la décision de la CNIL, notamment pas, malheureusement, l’excellente FAQ de la DGCCRF, ce premier échange a été prometteur. Nous saurons ainsi dans les prochaines semaines, sans attendre la discussion sur la transformation de la norme simplifiée 54 en un référentiel, si les codes de regroupements seront ou non les seules données que nous pourrons transmettre aux complémentaires santé, sur le devis et sur la demande de prise en charge.
 
Le début d’année 2020 est celui de l’entrée en vigueur du 100% Santé. Plusieurs réunions ont eu lieu ces deux derniers mois avec la Direction de la Sécurité Sociale et la CNAM afin d’avancer sur les nombreux chantiers encore en cours.
  1. Sur le tiers payant, la DSS maintient que les OCAM se sont engagés à le mettre en œuvre sur les paniers 100% Santé chez tous les opticiens. Afin de vérifier ce point dès la fin du mois de janvier 2020, nous vous solliciterons dans les prochaines semaines afin que nous fassions remonter chaque situation où une complémentaire santé aurait refusé l’accès au tiers payant chez un opticien hors réseau de soins.
  2. Sur la mise en œuvre opérationnelle, sans réponses de la part des pouvoirs publics, le ROF vous transmet ci-dessous ses recommandations :
Transition de la nomenclature optique de la LPP s’opérant entre le 31 décembre 2019 et le 1er janvier 2020 :
Ce changement de nomenclature s’accompagne de modifications des bases de remboursements de la sécurité sociale et des modalités de prise en charge des assurés couverts par un contrat responsable en raison de l’entrée en vigueur des dispositions du 100% Santé.
Chaque opticien risque ainsi d’être confronté à une situation où un devis sera établi en décembre 2019 en fonction des conditions de prise en charge de l’actuelle nomenclature et où la facture sera émise au moment de la remise de l’équipement en janvier 2020 soit en fonction des conditions de prise en charge de la nouvelle nomenclature.
Plusieurs complémentaires santé ont indiqué ces derniers jours aux opticiens qu’ils allaient fermer leur portail de demande de prise en charge fin décembre en raison justement de cette transition, tout en indiquant que tout accord de prise en charge délivré durant les derniers jours de décembre devrait être facturé par l’opticien avant le 1er janvier 2020.
L’assurance maladie obligatoire traitera quant à elle de manière manuelle les feuilles de soins hors tiers payant éditées en 2019 avec l’ancienne nomenclature et réceptionnées à partir du 1er janvier 2020.
En conséquence, le ROF recommande à ses adhérents, pour tout devis émis durant les 10 derniers jours de décembre 2019 et validés par le client, d’éditer la facture dès la réalisation du montage de l’équipement et ce avant le 31 décembre 2019.
De même, pour toute demande de prise en charge effectuée auprès d’une complémentaire santé et qui a été accordée avant le 31 décembre 2019, le ROF recommande à ses adhérents d’éditer la facture dès la réalisation du montage de l’équipement et ce avant le 31 décembre 2019.

Dans le cas où l’opticien n’aurait pas pu solder le dossier du porteur avant le 31 décembre 2019, il devra refaire une demande de prise en charge auprès de la complémentaire avec les nouveaux codes LPP et éditer la facture correspondante à cette demande de prise en charge.

Identification des montures en stock sans fournisseurs en activité :
La DSS a repoussé au 1er juillet l'obligation d'envoyer, en plus du code LPP générique de la nomenclature, un code identifiant le fournisseur. Un problème se posait pour les montures en stock sans fournisseur pour les référencer, ce qui aurait remis en cause leur prise en charge par la sécurité sociale. 
La DSS a accepté, durant une période transitoire en cours de discussion et qui serait de 12 à 36 mois, que ces montures reçoivent un numéro générique. Vous pourrez donc continuer à vendre ces montures en stock au delà du 2 janvier. 
 
Mention sur le devis de la seconde paire :
La DGCCRF souhaite que la seconde paire figure sur un devis spécifique avec mention d’une proposition pour un équipement de classe A. Or cela pourrait induire le consommateur en erreur, lui laissant penser qu'il a le choix entre la première et la seconde paire, ou de bénéficier d'une nouvelle prise en charge sur la seconde paire.
En conséquence, le ROF recommande que la proposition commerciale de la seconde paire figure sur le devis remis pour la première paire et qu’il soit indiqué que la délivrance de ces deux équipements sont liés.
 
Enfin, 2020 sera l’occasion de faire évoluer le métier d’opticien, suite à la remise par l’IGAS et l’IGAENR de leur rapport aux Ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur.
Ce rapport devrait à priori acté la place de l’opticien dans le parcours de santé visuelle du patient et lui permettre d’y jouer un plus grand rôle, notamment en aménageant sa formation initiale.
Le ROF, dans ses contributions transmises à l’IGAS et à l’IGAENR, a soutenu l’octroi de nouvelle délégations de tâches aux opticiens et la création de pratiques avancées sans aller jusqu’à demander le droit de faire des primo-prescriptions.
L’engagement des orthoptistes, via le SNAO, aux côtés des opticiens dans les évolutions à venir de l’organisation des soins visuels est à saluer et sera essentiel dans les mois à venir, en vue de l’éventuelle transcription dans le code de la santé publique des recommandations de l’IGAS et l’IGAENR.

2020, entre le 100% Santé et la confirmation de l’inclusion de l’opticien dans la filière santé, sera ainsi une année riche d’enjeux et d’actions.
Une nouvelle fois, nous aurons à compter sur vous et votre engagement, dans vos magasins et dans le débat public, et nous vous en remercions par avance.

Je vous souhaite donc d’excellentes fêtes de fin d’année et vous dis à très bientôt en 2020 pour poursuivre nos actions au service de la santé visuelle des Français, de la promotion de l’excellence de notre métier et au développement de notre filière.

Confraternellement,
Anré Balbi 

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