Mise en oeuvre du 100% Santé : compte rendu de la réunion avec l'association InterAMC du 25 juillet 2019 Actualités


Bonjour,

Vous êtes nombreux à nous remercier pour les newsletters ROF, ainsi qu’à nous demander des précisions sur la définition d’un certain nombre de termes comme association InterAMC, norme Idb, etc… Vous trouverez donc à la fin de cet article un lexique afin que chacun.e puisse être au fait des débats.

 

Je reviens vers vous comme convenu suite à la réunion avec l’association InterAMC qui a eu lieu ce 25 juillet en présence de représentants de la FNOF et moi-même.  

Le ROF avait envoyé au préalable à la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de la Santé et aux OCAM une Charte de la réussite du 100% Santé en optique, constituée des 10 propositions suivantes :

1.       L’éligibilité au renouvellement de l’équipement tous les deux ans, ainsi que l’accès à un renouvellement anticipé, sur prescription médicale OU dans le cadre de la prestation d’adaptation réalisée par l’opticien, doit être gérée par l’assurance maladie obligatoire.

2.    L’acquisition des droits et garanties du contrat de l’assuré est un préalable au choix de l’équipement, qu’il y ait ou non un tiers payant mis en œuvre par l’assurance maladie obligatoire et les assurances maladies complémentaires. Cette acquisition des droits se ferait par le déploiement en optique d’une norme type IDB (« Interrogation du Bénéficiaire »).

3.       Le système de tiers payant doit être universel dans sa mise en œuvre par les organismes complémentaires d’assurance maladie.

4.       La possibilité pour tous les opticiennes et opticiens de pratiquer le Tiers payant sur le ticket modérateur + le forfait du contrat d’assurance maladie complémentaire.

5.       Le tiers payant intégral, que ce soit dans le cadre du 100% Santé ou sur le marché libre, est lié à une garantie de paiement pour l’opticienne et l’opticien et à des engagements sur un délai de règlement par l’assurance maladie complémentaire le plus court possible.

6.       L’expertise du cadre juridique des pratiques d’échanges de données de santé afin d’en sécuriser l’usage pour le professionnel de santé.

7.       Interdire les conditions de tiers payant unilatéralement fixées par l’assurance maladie complémentaire.

8.       Le règlement des factures par l’assurance maladie complémentaire, notamment dans le cadre du tiers payant, doit s’effectuer avec un système de lettrage universel.

9.       La mise en place d’un organe de conciliation et d’arbitrage des contentieux UNOCAM /Opticiens / Ministère de la Santé / CNAMTS.

10.   Les échanges de données entre opticiennes, opticiens d’une part et assurance maladie complémentaire d’autre part dans le cadre du tiers payant intégral hors réseaux de soins ne doivent véhiculer que les informations nécessaires au traitement de l’avance de frais.

Les représentants des complémentaires santé ont annoncé le 25 juillet leur accord pour permettre à l’opticienne et à l’opticien de savoir, avant le devis et la prise en charge, si le porteur est couvert par un contrat 100% Santé et s’il est éligible à une prise en charge. Ils sont également d’accord pour améliorer le lettrage des factures. Ils ont enfin accepté d’ouvrir des discussions sur les contraintes imposées actuellement sur le tiers payant hors réseaux de soins (grille tarifaire cachée par exemple).

Par contre, les OCAM sont toujours fortement opposés à ce que l’opticienne et l’opticien puissent avoir accès aux montants de garanties du contrat de l’assuré avant le devis et la prise en charge. Ils sont pour l’instant également réfractaires à se voir imposer par l’Etat l’obligation de faire le tiers payant intégral (prise en charge du ticket modérateur et du forfait), considérant que le tiers payant est un service qu’ils apportent à leurs assurés et dépend du choix de chaque acteur de la complémentaire santé.

Nous allons à la rentrée continuer les discussions avec les OCAM sur ces 10 points, selon nous indispensables pour la réussite du 100% santé en optique.

Concernant la mise en œuvre technique, vous avez dû entendre parler du débat sur OptoAMC (présentation ici sur le site d’Area Santé), entre les OCAM qui souhaitent l’utiliser pour le 100% Santé et les opticien.nes qui demandent la création d’une nouvelle norme pour gérer la prise en charge. Je pense qu’il est salutaire de sortir d’une certaine confusion.

La norme OptoAMC a été créée en 2009 par les complémentaires santé et l’association EDI-optique, dans l’objectif de dématérialiser et de fluidifier les demandes de cotation et prise en charge. Le point positif, en théorie, est que cette norme était sensée apporter une réponse en moins d’une minute à l’opticien.ne et véhiculer un engagement de prise en charge de la part de la complémentaire santé. Par contre, les OCAM ont pu grâce à OptoAMC recevoir un grand nombre d’informations sur l’opticien, le produit délivré et l’assuré, dans un cadre juridique flou (cf. cet article d’Acuité en 2013 sur la CNIL et OptoAMC). Sur ce point, il est vraisemblable que la CNIL prenne position dans les mois à venir. 

Dans les discussions actuelles avec les complémentaires santé, la position du ROF est la suivante : sur le marché libre hors réseaux de soins, les informations envoyées par les opticiennes et les opticiens doivent être réduites au strict minimum, afin par exemple d’empêcher l’imposition d’une grille tarifaire cachée (comme c’est le cas avec les actuels organismes de tiers payant). L’important pour nous au ROF n’est pas la dénomination du fichier d’échanges mais son contenu !

Pour répondre aux inquiétudes des OCAM sur le fait d’être éventuellement des payeurs aveugles demain, nous serons en mesure de leur proposer un système assurant que le produit délivré est conforme au produit choisi par l’assuré et remboursé par la complémentaire.

Par contre, faire croire qu’une norme type CLC développée par l’association InterAMC serait naturellement plus favorable aux opticiennes et opticiens que l’actuelle norme OptoAMC est faux : la norme CLC de l’association InterAMC a été développée depuis 2015 par les mêmes représentants des OCAM que ceux qui avaient développé OptoAMC il y a 10 ans….

Les discussions actuelles avec les OCAM vont déterminer les conditions économiques de notre activité pour les 5 ou 10 prochaines années. Il est donc indispensable que vous soyez actrices et acteurs de ces évolutions. Le tiers payant intégral est le sujet politique actuel, parce qu’il est une des conditions de la réussite du 100% Santé pour le Gouvernement et qu’il constitue un puissant outil de rééquilibrage de la relation avec les complémentaires et les réseaux de soins sur le marché libre.

Nous continuerons donc dès la rentrée nos actions sur ces sujets. Nous aurons peut-être à vous solliciter cet automne en fonction des choix du Gouvernement et des propositions des OCAM.

Vous pouvez d’ores-et-déjà, si vous ne l’avez pas déjà fait, vous manifestez en prenant votre adhésion au ROF (possible de le faire en ligne ici : http://rassemblementopticiens.fr/adherent). Le ROF sera également présent au SILMO 2019 pour celles et ceux qui souhaiteront échanger directement et agir.

Je vous souhaite un excellent mois d’août et vous dis à bientôt.

Confraternellement,

André Balbi

 

Lexique 

- OCAM : organisme complémentaire d’assurance maladie (mutuelles, sociétés d’assurance, institutions de prévoyance).

 

- Association InterAMC : « créée en 2015 par les représentants de la Fédération Nationale de la Mutualité Française, la Fédération Française des Assurance et le Centre Technique des Institutions de Prévoyance, l’association a comme objectif 

·         De regrouper l’ensemble des organismes AMC

·         De proposer une offre de services associée à un dispositif de Tiers-payant partagé

·         D’assurer simplicité, transparence et fiabilité des échanges

·         D’offrir un cadre d’interopérabilité commun à tous les AMC.

Les opticiens ne font pas partie actuellement des professions de santé couvertes par le périmètre de l’association InterAMC.

L’association InterAMC propose normalement les services suivants :

- Un dispositif de contractualisation qui permet aux professionnels de santé de signer une convention de tiers-payant unique pour tous les régimes AMC affiliés à l'association.

- Une attestation de tiers-payant harmonisée présentant un datamatrix dont l’objectif est de fiabiliser l’identification du bénéficiaire et de l’AMC auquel il est affilié.

- Des services en ligne en cours de déploiement depuis 2017 :

-          vérification des droits en temps réel (norme IDB),

-          calcul de la part AMC à hauteur des garanties (norme CLC),

-          garantie de paiement par un numéro d’engagement.

- Les retours de paiement : utilisation de la norme DRE (Demande de Remboursement Electronique) facilitant le suivi du règlement de l’AMC en ligne via le logiciel du professionnel de santé.

- Une ligne de support pour les professionnels de santé : point de contact unique à tous les professionnels de santé opérée par l’Inter-AMC.

L’association InterAMC met en place, avec ses partenaires, un socle de règles communes (cahiers des charges, normes techniques et de gestion…) afin d’améliorer et moderniser les échanges entre les professionnels de santé et les organismes complémentaires. Ces travaux complètent ceux déjà engagés dans le cadre de SESAM-Vitale ».  

 

- Portail InterAMC : il est l’interface entre la « sphère assurance maladie complémentaire (AMC) » et le dispositif de contractualisation. Il permet à chaque AMC de recevoir les fichiers des informations concernant les PS signataires des contrats avec l’Association Inter-AMC, et d’envoyer les lignes des tables de convention et regroupement (TC/TR) vers les professionnels de santé. Le portail publie par ailleurs auprès des professionnels de santé la liste des AMC ayant mandaté l’Association Inter-AMC et prêtes à fonctionner en tiers payant (actifs). Cette publication est mise à jour pour toute nouvelle AMC rentrant dans cette liste.

 

- Norme IDB (Interrogation des bénéficiaires) et CLC (calcul des droits) : « normes d’échanges développées en 2016 par les complémentaires santé et les plateformes de tiers payant et conçues avec l'appui technique du GIE Sesam-Vitale. IDB permet au professionnel de santé de ville d'interroger, en ligne et en temps réel, la complémentaire santé du patient pour vérifier d’une part que sa couverture santé est bien assurée, et d’autre part que le tiers payant est possible. CLC calcule le montant du remboursement complémentaire et procure un "numéro d'engagement" qui vaut garantie de paiement ».

 

- OptoAMC : une norme visant à dématérialiser les demandes de cotations et de prises en charge des prestations d’optique auprès des Organismes Complémentaires, en assurant normalement une réponse à l’opticien en moins d’une minute de la part de la complémentaire santé. Cette norme a été développée en 2009 par les complémentaires santé et l’association Edi-optique.

Le déploiement de cette norme a fait l’objet de nombreux débats, notamment sur le plan juridique (cf cet article d’Acuité en 2013 : https://www.acuite.fr/actualite/profession/11474/transmission-des-donnees-de-sante-la-norme-opto-amc-respecte-t-elle-la).

OptoAMC est utilisée aujourd’hui en tant que telle dans 25% des cas de prise en charge faisant l’objet d’un tiers payant.

 

- DRE (Demande de remboursement électronique) : Facture adressée par le prestataire de soins directement à l’organisme d’assurance maladie complémentaire du patient sous la forme d’un flux de données transmis de manière électronique.

 

- Tables de conventions et de regroupement : Tables alimentant le logiciel PS dans le cadre du dispositif SESAM-Vitale et répertoriant les AMC signataires de conventions de tiers payant. Les tables de conventions indiquent l’adresse d’envoi des flux de demandes de remboursement électroniques (DRE), pour des conventions simples ou des conventions groupées (Table de Convention et Table de Regroupement). Le regroupement indique que plusieurs n°AMC sont rattachés à un même signataire de conventions (conventions groupées).

 

- Webservice : technologie permettant à des applications de dialoguer à distance via Internet. Cette communication est basée sur le principe de demandes et réponses, effectuées avec des messages standardisés.

 

 

 

 


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